Плюсы и минусы оптимизации здравоохранения
Как известно, ни одна реформа не проходит без побочных эффектов. Как правило, за своевременными и перспективными идеями следует далеко не всегда эффективная и успешная реализация поставленных задач. В то же время не вызывает ни малейшего сомнения тот факт, что отсутствие каких-либо изменений в течение более или менее длительного периода времени непременно ведёт к стагнации и даже рецессии той или иной отрасли. В течение пяти последних лет система московского здравоохранения существенно видоизменилась. Как обычно бывает в таком случае, проводимые реформы в столичном сегменте отрасли породили как сторонников, так и противников, застящих свет преобразований. Очевидно, что спешить с выводами на этот счёт не стоит: самый точный ответ на злободневный вопрос, а нужно ли нам всё это, даст время – нужно просто-напросто запастись терпением на несколько лет. Тем не менее услышать очередное экспертное мнение на этот счёт всегда полезно – истина, как известно, рождается в споре.
Своим нетривиальным взглядом на обозначенную проблематику охотно поделился доцент кафедры факультетской терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова кандидат медицинских наук Антон РОДИОНОВ.
— Антон Владимирович, основная часть столичных реформ в сфере здравоохранения подошла к своему завершению. Как бы вы охарактеризовали их в целом и терапевтическую составляющую в частности?
— Мне очень нравится фраза моего друга и коллеги А.Мясникова на этот счёт: «Это не реформа, а попытка сохранить самое важное в условиях очевидно уменьшающегося финансирования». То, что происходило очень поспешно и порой не очень продуманно, привело к тому, что мы получили очень приличную узкоспециализированную службу. Приведу «кардиологический» пример: в Москве была создана целая сеть сосудистых центров, где пациенты с острой сердечно-сосудистой патологией получили возможность быстрой и эффективной медицинской помощи. В то же время существенно пострадало первичное звено. Все здравые идеи столичных властей относительно перераспределения основной доли пациентов в амбулаторную сеть вылились на практике в увеличение нагрузки на участковых врачей, совершенно не подготовленных как профессионально, так и организационно к данной реформе.
К сожалению, «социальное» наследие медицины советских времён перенеслось и на нашу действительность. Все эти россказни о том, какая великолепная у нас была медицина в те времена – банальное преувеличение, мягко говоря. Другое дело – была прекрасная социальная помощь. Все лекарства, кстати говоря, не особо эффективные, пациенты получали бесплатно, по 3 недели лежали в стационаре и т.д. Однако это социальная, а не медицинская составляющая, к которой наши люди очень привыкли. Они были избалованы доступностью медпомощи.
— По какой причине амбулаторные врачи оказались неготовыми к оптимизации отрасли?
— Прежде всего, это низкий уровень профессиональной подготовки. Нередки случаи, когда врач поликлиники говорит пациенту: «Я не знаю, что с вами делать – идите в больницу», в то время как амбулаторный врач и врач стационара имеют абсолютно одинаковый сертификат, прошли одинаковую подготовку как в вузе, так и на последипломном этапе. Более того, их возможности в плане чтения профессиональной литературы и посещения различных отраслевых мероприятий абсолютно равны. Совершенно неважно, где ты работаешь – в поликлинике или стационаре.
В идеале нам нужна такая система, где больницы и поликлиники сольются в единые медицинские холдинги и где будет происходить ротация специалистов: полгода на амбулаторном приёме, полгода в стационаре. Врач должен иметь возможность вести больных на всех этапах оказания медпомощи. Однако этой проблеме не один десяток лет. Я не уверен, что уровень подготовки наших врачей в прошлом веке был высоким. Идея о том, что у нас было самое прекрасное образование – миф, на мой взгляд. Уверен: сегодняшние выпускники ничуть не хуже своих «коллег» полувековой давности.
Очевидно, что наша система высшего медицинского образования далеко не безупречна. Необходимо понимать и доносить до молодёжи, что ответственность за образование лежит на самом студенте. «Пусть меня научат», — традиционный российский инфантилизм. Ни школа, ни вуз не в состоянии насильно вложить знания в молодых людей. Я всегда говорю своим студентам-четверокурсникам: детство закончилось. Отныне вы и только вы в ответе за качество образования, которое получите. Преподаватель может лишь научить добыть необходимую информацию, посоветовать тот или иной литературный источник или интернет-ресурс, объяснить азы общения с пациентами. Педагог в вузе – не классная дама. Из-под палки ни в кого не вложить знания.
Тем более что сейчас студентов становится больше, конкуренция возрастает. В то же время я абсолютно уверен, что хороший специалист всегда и везде найдёт себе интересную и хорошо оплачиваемую работу. Очень многое зависит от самого студента – насколько он сам захочет получать медицинскую информацию. Молодой врач должен жить в больнице – дневать и ночевать. Лекции и семинары за 6 лет обучения ни из кого не сделают грамотного специалиста – это всего лишь поверхностное знакомство с будущей профессией.
— В начале нынешнего года столичное правительство инициировало создание института семейных врачей. Насколько данная конкретная идея перспективна для нашей, зачастую суровой реальности?
— Идея прекрасна и своевременна. Другое дело – как она будет реализована. Врач общей практики должен уметь решать 90% стандартных клинических проблем, которые не требуют помощи узкого специалиста. Однако здесь есть ключевой момент: такой специалист должен быть очень хорошо подготовлен. Двух лет ординатуры по семейной медицине явно недостаточно, не говоря уже о курсах в несколько месяцев, которые у нас существуют. Для того чтобы врач ориентировался и в педиатрии, и в гинекологии, и в оториноларингологии и т.д. Требуется 5-летняя подготовка, как в экономически развитых странах.
На мой взгляд, в этом и кроется ключевая проблема. Где найти людей, которые будут этому учить? У нас просто-напросто нет таких специалистов, которые не на бумаге будут ориентироваться во всех областях клинической медицины. Да, у нас формально есть кафедры семейной медицины, но не более чем. Выпускники ординатуры этих кафедр не особенно востребованы. И это закономерно: 2 лет для освоения семейной медициной катастрофически мало.
— Чем, на ваш взгляд, обусловлен дефицит специалистов первичного звена?
— Главным образом это невыносимые условия работы. Колоссальный поток пациентов, несмотря на ликвидацию вызовов на дом, что, с моей точки зрения, очень хорошо. Также врачи первичного звена перегружены бумажной волокитой. К сожалению, отраслевая эффективность у нас оценивается по ведению документации. Ну и самое главное, по моему мнению, – огромный пласт социальной помощи: с врача требуют льготные лекарства, инвалидность, различные справки и т.д. Кроме того, врач в первичном звене не может лечить так, как его научили: он вынужден назначать не то лекарство, которое реально нужно конкретному пациенту, а то, что есть в льготном списке, который, кстати говоря, стремительно сокращается.
Наряду с этим агрессия на систему со стороны пациентов выливается на врача. Врач кругом виноват. В таких условиях невозможно реализовать свой профессиональный потенциал. Необходимость идти на поводу у системы никак не привлекает докторов в первичное звено. Это не медицина.
— Достаточно ли 12 минут, выделенных на терапевтический приём?
— Всё индивидуально. Нам повсеместно говорят, что эти цифры просчитаны. Мне сложно это подтвердить или опровергнуть. К примеру, мой первичный консультативный приём в среднем занимает 20-25 минут. Для повторного приёма, как правило, достаточно 5-10 минут, не более. Очень многое зависит от уровня подготовки врача. Профанам и суток будет недостаточно. Вследствие этого, к огромному сожалению, наши терапевты в большинстве случаев просто-напросто распределяют больных по узким специалистам, когда этого совершенно не требуется.
— Вследствие чего происходит это недоразумение?
— Это наследие советской медицины. Фактически роль участковых докторов за эти годы свелась к заполнению больничных листов, направлений на госпитализацию, анализы и другие исследования. В результате они настолько свыклись с этой ролью, что самостоятельно заниматься лечением каких-либо серьёзных заболеваний уже и не хочется, и страшно, и компетенции не хватает. Когда 90% своего времени врач занимается бумажной работой, ему уже сложно заниматься лечением той или иной даже несложной в клиническом аспекте патологией – он давно этого не делал.
Для решения этой проблемы необходимо убрать немедицинское из медицины. Всё, что связано с бюрократизмом, следует изъять из повседневной работы врача. Это бездарная трата времени. Как это сделать, я не знаю: пусть организаторы здравоохранения думают. К сожалению, ситуация только усугубляется: денег в системе всё меньше, как и льготных лекарств. Как следствие, страдают пациенты, которым не могут по месту жительства выдать необходимые медикаменты, назначенные при выписке из стационара.
— Нынешний год для московского здравоохранения примечателен также и тем, что столичные власти инициировали проведение городских клинико-анатомических конференций. Насколько это позитивно с вашей точки зрения?
— Всевозможные подобные мероприятия с точки зрения образования врачей несомненно полезны. Другое дело – как расставить акценты. Цель таких мероприятий? Для того чтобы выстроить эффективную систему с целью неповторения допущенных ошибок, или же нужно всего лишь найти виноватого и публично наказать? Если ради второго, как это часто у нас бывает, то все подобные встречи малоэффективны. Я не был ни на одном таком разборе, однако слышал от коллег, что эти конференции, прежде всего, направлены не на поиск «крайнего», а на то, чтобы избежать «рецидивов» оплошностей столичных врачей.
— Как повысить престиж терапевтической специальности?
— Дать возможность врачу работать врачом. Чтобы он работал с удовольствием и удовлетворением, а не быть социальным работником, с которого все спрашивают. Создавать максимально привлекательные условия – рецепт прост.
— Почему реализация столь прекрасных идей зачастую так ужасно хромает?
— Такого масштаба реформы невозможно полноценно провести за год, два или три. Поспешность здесь неуместна. Начинать нужно было с образования – чтобы врачи были готовы к таким видоизменениям. Кроме того, на медицину следует выделять гораздо больше средств, если мы хотим позитивных перемен. Мы наблюдаем явное недофинансирование отрасли, а также отсутствие какой-либо законодательной поддержки проводимых реформ.
— Со следующего года вводится аккредитация специалистов. Насколько это перспективно?
— Идея, как всегда, хороша. Как это будет реализовано на практике – вопрос. Официальная цель предстоящей аккредитации – избавиться от непрофессионалов и оставить в профессии хорошо подготовленных медиков. Повышение квалификации на сегодняшний день носит формальный характер, что, на мой взгляд, совершенно недопустимо. Кроме того, у нас нет правовой базы, регламентирующей работу врача вне стен медучреждения. Иными словам – лицензируется клиника, а не доктор. Полагаю, что система аккредитации должна быть направлена, в том числе, и на это. Тогда с врача можно будет спрашивать.
— Должны ли клинические рекомендации быть главным ориентиром для врача при ведении пациента?
— Я полагаю, что обязательно. Стандарт лечения – это защита больного от «гениальности» врача. Опыт зачастую – частота стереотипно повторяемой ошибки. На то они и рекомендации – перечень необходимых диагностических или лечебных манипуляций, доказанный в результате серьёзных исследований. И если ты не следуешь этому, будь любезен обоснуй свой выбор. Обосновал – нет проблем. Мы живём в век доказательной медицины. Пациент не должен быть заложником «творческой» работы доктора. Также эти документы – юридическая защита врача: он действовал согласно официальному национальному документу, и, скажем, осложнение заболевания или даже смерть пациента в случае выполнения рекомендаций не станет поводом для завершения его карьеры.
— Как, по-вашему, медицина – это искусство или ремесло?
— Ни то и ни другое. Искусство – это что-то авторское. В то же время у меня язык не поворачивается назвать свою профессию ремеслом. Полагаю, что медицина представляет собой практику, основанную на науке. То, что мы делаем, должно быть научно обосновано и повсеместно воспроизводимо.