Невесёлые «размышления у парадного подъезда» Государственной Думы
В Государственную Думу РФ внесены Правительством страны законопроекты, фактически определяющие дееспособность здравоохранения в 2016 г. Это проекты федерального бюджета и бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 г. Одновременно законодателями будет рассматриваться законопроект, вносящий ряд изменений в федеральные законы «Об охране здоровья граждан» и «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Указанные проекты стали предметом пристального рассмотрения отраслевым профсоюзом, ведь именно финансовая составляющая определяет не только качество и объёмы оказываемой населению медицинской помощи, но и саму возможность осуществления специалистами профессиональной деятельности, и, что принципиально важно, их материальное положение в обществе.
Нередко можно слышать, что на здравоохранение государство тратит значительный объём финансовых средств. Однако доступность качественной медицинской помощи оставляет желать лучшего, а профессия медицинского работника, по существу, теряет свою привлекательность и престижность, о чём свидетельствуют цифры значительного дефицита кадрового ресурса специалистов.
Попробуем вместе с читателями «Медицинской газеты» порассуждать на эту тему на основе краткого анализа основных положений упомянутых выше проектов законов, касающихся финансового обеспечения здравоохранения.
Как факт, государственные расходы на здравоохранение в абсолютном выражении растут (с 2,75 трлн руб. в 2015 г. до 2,85 трлн в 2016 г.); однако, их доля в общих расходах бюджетной системы в 2016 г. сохранится на уровне 2015 г. и составит 9,2%).
Но самый значимый показатель в этой части – это доля расходов на здравоохранение по отношению к ВВП, ведь именно это соотношение оценивается как показатель внимания государства в целом к столь значимой социальной отрасли. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, объём финансирования ниже 5,5-6% от ВВП не может обеспечить достойный уровень оказания медицинской помощи населению. К сожалению, в нашей стране этот показатель значительно отстаёт от указанного, а рост его в 2016 г. по сравнению с 2015 г. не предусматривается, и его величина вновь будет составлять лишь 3,4-3,5%. Более того, в нашем «открытом обществе» принято сравнивать основополагающие позиции с иными странами. Я не буду исключением и позволю себе несколько цифр. По данным экспертов, в США суммарные затраты на здравоохранение оцениваются в 17% от ВВП, при этом доля государственных затрат составляет 8%; в Великобритании показатель суммарных затрат на отрасль – 9,3%. Сравнительный ряд можно продолжать и далее, но, к сожалению, всё не в пользу России. Так, аналитиками посчитано, что в 2014 г. на одного россиянина в год затрачено, с учётом ДМС и рынка частной медицины, примерно 575 долл., что в 20 раз ниже, чем в США и в 7 раз меньше, чем в Великобритании.
Специфика современного здравоохранения, обусловленная фактическим завершением перехода на одноканальное финансирование, заставляет нас более пристально рассматривать финансовую основу системы обязательного медицинского страхования. Из уст руководства Минздрава России и Федерального фонда ОМС мы неоднократно слышим, что проблем с финансовым обеспечением деятельности учреждений в этой системе не будет. Однако обращает на себя внимание тот факт, что по сравнению с ранее прогнозируемыми оценками, бюджет фонда ОМС недосчитается 44,8 млрд руб., причиной чему будет общая ситуация в экономике, обусловившая падение уровня заработной платы в экономике в целом. Напомню читателям, что именно от фонда оплаты труда хозяйствующих субъектов отчисляется 5,1% в фонд ОМС. Соответственно, уменьшается (по сравнению с ранее прогнозируемой величиной) и расходная часть фонда ОМС, при этом бюджет фонда сформирован с дефицитом в 26,8 млрд руб., что, по определению, может привести к проблемам в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС.
Однако при этом указанными проектами предусматривается парадоксальная вещь – изъятие в федеральный бюджет средств ОМС на цели, не предусмотренные законодательством об обязательном медицинском страховании. Так, дотации на сбалансированность федерального бюджета составят 91,2 млрд руб., а межбюджетные трансферты на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включённой в базовую программу ОМС, и на софинансирование оказания высокотехнологичной медицинской помощи в субъектах РФ – соответственно 90,7 млрд и 6 млрд руб.
Логично только одно объяснение этого шага – «латание дыр» федерального бюджета. Однако должен подчеркнуть, что природа этих средств специфическая, они являются страховыми, предназначены на цели, предусмотренные базовой программой ОМС. Кроме того, уже сегодня в ряде территорий отмечаются проблемы с финансовым обеспечением оказываемых медицинских услуг, плановые объёмы которых, рассчитанные на год, уже исчерпаны. В этой связи нельзя не прислушаться к мнению экспертов, которые отмечают серьёзный рост объёмов платных услуг в здравоохранении, риски недостижения установленных важнейших социально-демографических показателей.
Разумеется, наш профсоюз более всего беспокоит ситуация с финансовым обеспечением реализации профессиональных и трудовых прав работников, в первую очередь оплаты труда. И в этом вопросе первые «плоды» предложенной финансовой политики мы видим уже сейчас. Так, одним из источников дотации фонда ОМС в федеральный бюджет на его сбалансированность (цифру я назвал выше – 91,2 млрд руб.), является фактическое сокращение доли заработной платы в объёмах финансовых средств ОМС, направляемых на возмещение расходов учреждений за оказание медицинских услуг. На этой теме представляется необходимым остановиться отдельно. Суть в том, что «экономия» в фонде ОМС указанной суммы образовалась очень просто – за счёт изменения методики исчисления среднемесячной заработной платы. Напомню читателям, что в соответствии с майскими 2012 г. указами Президента РФ на федеральном уровне и в регионах РФ определены контрольные показатели роста заработной платы по категориям работников здравоохранения по годам до 2018 г. Эти контрольные цифры отражают соотношение средней зарплаты специалистов здравоохранения к среднему показателю по экономике субъектов РФ (последнее в нашем случае является определяющим для понимания ситуации). Таким образом, пользуясь языком арифметики, достичь требуемых показателей можно двумя способами: увеличивая «числитель», то есть зарплату работников, либо уменьшая «знаменатель», то есть среднюю зарплату по субъекту РФ. К сожалению, именно по этому пути пошло правительство страны, утвердив изменение в методику статистического учёта соотношения средней заработной платы в бюджетной сфере с зарплатой в среднем по субъектам РФ. Не загружая читателей премудростями нововведений, отмечу, что речь идёт о замене самого понятия средней заработной платы в субъекте РФ на понятие «трудовой доход» путём учёта так называемых неформальных заработков граждан, которые, к тому же, практически не поддаются учёту. Итогом такой «математики», очевидно, станет снижение исходной базы роста зарплат наших работников – статистической средней зарплаты по субъекту как минимум на 15%. Не могу не отметить, что данная норма, отражающая стремление выполнить майские указы чисто арифметическим путём, более того, фактически серьёзно корректирующая сам смысл указа, на стадии принятия не была обсуждена сторонами социального партнёрства. Профсоюзы, в первую очередь бюджетных отраслей, категорически выступили против подобных, не побоюсь этого слова, «махинаций» на федеральном уровне; соответствующее обращение от имени исполкома ФНПР было вручено Президенту РФ В.Путину.
С проблемой «изъятия» из системы ОМС указанных выше финансовых средств, которые могли бы быть направлены на оплату труда, сопряжена ещё одна, решение которой также предусмотрено указом Президента РФ, – это утверждение базовых окладов по ПКГ. К сожалению, до конца 2015 г. осталось совсем немного времени, а решение этого вопроса, отмечу, реальное, действительно обеспечивающее единство подходов к минимальным гарантиям в оплате труда с учётом отраслевой специфики, правительственной стороной пока не предложено. А люди ждут! Разумеется, объективные трудности есть – на это потребуются дополнительные финансовые средства. Но в здравоохранении можно было бы целевым порядком использовать как раз тот объём финансовых средств, которые планируется изъять в пользу федерального бюджета. Вот это был бы государственный подход в сложившихся условиях!
Продолжая тему заработной платы, следует отметить, что в 2016, как и в 2015 г. , не предусмотрены расходы на индексацию оплаты труда работников бюджетной сферы, при том, что рост потребительских цен ожидается в 2015 г. на уровне 12%, а в 2016 г. – 6,4%. Сокращаются также расходы федерального бюджета на частичную компенсацию расходов субъектов РФ на реализацию указов Президента РФ от 07.05.2012. Разумеется, все эти меры по сокращению объёмов финансовых средств, направляемых на повышение оплаты труда, не могут не сказаться на обеспечении реализации ранее утверждённых «дорожных карт» в этой части, и не случайно регионам вновь предлагается их корректировка, а соответствующим постановлением Правительства РФ предусмотрена фактическая фиксация в 2016 г. номинальной заработной платы в среднем по отдельным категориям работников бюджетной сферы на уровне не ниже 2015 г.
Если говорить о средних показателях, то можно отметить, что у большинства практических работников они вызывают недоумение, так как существенно отличаются от тех сумм, которые отражаются в их расчётных листках. Но нас беспокоят даже эти обобщённо-усреднённые показатели, ведь за 6 месяцев этого года по отношению к 2014 г. среднемесячная заработная плата в здравоохранении, по данным Росстата, снизилась в 17 регионах, в том числе по категориям врачей – в 27, средних медицинских работников – в 12, младшего медперсонала – в 14 субъектах РФ. Нельзя допустить, чтобы эта наметившаяся тенденция сохранилась и в 2016 г. Это задача и федерального уровня, в том числе фонда ОМС, и, что главное, субъектов РФ.
Завершая тему перспектив финансового обеспечения здравоохранения, хочу отметить следующее. Разумеется, все мы понимаем, что в планируемый период на динамику экономических показателей будут оказывать влияние последствия переживаемого российской экономикой кризиса, а также геополитические риски, в том числе связанные с санкционным режимом. Однако это не даёт оснований рассматривать текущие условия как обстоятельства, оправдывающие «свёртывание» социально-трудовых гарантий.
Впереди рассмотрение проектов в Государственной Думе РФ и Совете Федерации. Профсоюзы нацелены на конструктивный диалог с законодательной властью, с Президентом страны, ведь дальнейшее обострение проблемы и без того крайне низкого уровня материальной оценки труда медиков не позволит разрешить сложившуюся критическую ситуацию с кадровым обеспечением отрасли, что сопряжено с ухудшением качества и снижением объёмов оказываемой медицинской помощи населению. Но и медицинское сообщество должно консолидироваться, более активно поддерживая справедливые требования отраслевого профсоюза, в том числе в рамках работы с депутатами региональных законодательных собраний и Госдумы РФ, сенаторами от субъектов РФ в верхней палате Федерального Собрания.
Только объединив усилия всего гражданского общества, можно побудить реформаторов повернуться лицом к людям, которые осуществляют государственную функцию по сохранению здоровья россиян. Ведь и самоотверженность имеет свои границы!
Михаил КУЗЬМЕНКО. Председатель
Общероссийского профсоюза
работников здравоохранения.
Фото Александра ХУДАСОВА.