Минувший год завершил процесс непродуманных оптимизаций в отечественном здравоохранении – чтобы уберечь то, что еще сохранилось, был принят закон, обязавший региональные власти решать судьбу поликлиник, больниц и даже фельдшерско-акушерских пунктов с оглядкой на последствия этих действий. А указ Президента РФ от 7 мая 2018 г. «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года» открыл перед отраслью новые горизонты. Сегодня именно с ним связаны многие надежды профессионального сообщества, понимающего опасность консервации текущего состояния российской медицины, и чаяния пациентов.
О том, чем еще запомнился 2018 г., портал Medvestnik.ru попросил рассказать людей, неравнодушных к судьбе российского здравоохранения.
Плюс на минус
Директор Фонда независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье», эксперт ОНФ Эдуард Гаврилов к достижениям 2018 г. относит, в частности, заработавший наконец-то в полную силу институт страховых представителей, своего рода адвокатов и навигаторов граждан по любым вопросам качества и доступности медицинской помощи в ОМС. «Безусловно, к успехам этого года мы относим и достижение исторического минимума по младенческой смертности. Продолжает снижаться общая смертность, смертность от болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, от внешних причин, в том числе от суицидов. Думаю, это результат в том числе ограничительных мер по продаже алкоголя и табака. Растет доступность высокотехнологичной медицинской помощи, объемы которой увеличиваются с каждым годом», – добавил он.
К одной из главных по остроте проблем эксперт отнес перебои в лекарственном обеспечении граждан в амбулаторном звене в регионах. По его словам, нужны срочные мероприятия для исправления ситуации, поскольку она характерна не только для этого года.
Не менее важной он считает проблему кадрового дефицита в первичном звене, на которое ложится основная нагрузка. «Несмотря на усилия Минздрава, до сих пор в стране дефицит порядка 20 тыс. участковых терапевтов, низкая обеспеченность медицинскими кадрами в сельской местности, не хватает примерно 50% онкологов. Большие ожидания мы возлагаем на национальный проект «Здравоохранение», в рамках которого выделяются значительные средства и на привлечение медицинских работников, и на лекарства», – отметил Эдуард Гаврилов.
По данным опросов ОНФ и мониторингов фонда «Здоровье», ситуация с несоблюдением сроков ожидания диагностических исследований постепенно улучшается, но остается сложной. Есть проблемы и с доступностью экстренной медицинской помощи: в некоторых регионах из-за сокращения станций СМП выросло транспортное плечо. Отсюда и проблемы с непрофильными госпитализациями.
«Достаточно серьезно, как и в предыдущие годы, стоит проблема дефицита территориальных программ госгарантий: мы видим, что регионы экономят на здравоохранении, – констатирует Эдуард Гаврилов. – Также нас, как экспертов, очень тревожит ситуация с ростом кредиторской задолженности медицинских организаций. Эта проблема характерна для многих регионов и требует анализа на федеральном уровне».
Финансовая разбалансировка
Несмотря на то, что 2018 г. был заключительным в части показателей выполнения майских указов Президента РФ 2012 г., справиться с поставленными задачами в полной мере не удалось, хотя данных за последний квартал года пока не представлено, заявил порталу Medvestnik.ru первый заместитель ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ Геннадий Щербаков: «В результате стремления Правительства РФ любым путем отчитаться о достижении установленных итоговых показателей была изменена методика расчета среднемесячной зарплаты. Понятие «средней заработной платы» заменено понятием «трудовой доход». В расчет включаются все дополнительные виды работ, как врачей, так и медсестер, а также выплаты социального характера, которые совершенно не связаны с оценкой результатов труда. Но даже эти манипуляции со статистикой не позволили обеспечить в полном объеме достижение целевых показателей «дорожных карт» в ряде субъектов как по итогам 2017 года, так и по итогам 9 месяцев текущего».
К недоработкам реформы он относит и то, что в результате поиска средств на выполнение «дорожных карт» и массового перевода санитарок в уборщицы отрасль потеряла значительную часть младшего медицинского персонала. «Профсоюз продолжает настаивать на утверждении государственной системы гарантий в уровнях оплаты труда работников с учетом их подготовки, квалификации, сложностей, специфики и условий профессиональной деятельности. И в частности на придании МРОТ правового статуса минимального размера оклада без включения в него выплат компенсационного и стимулирующего характера с закреплением этого как законодательной нормы в Трудовом кодексе. Без решения этого вопроса нам практически невозможно будет дифференцировать труд высококвалифицированного медицинского работника от неквалифицированного труда», – отметил Геннадий Щербаков.
Одним из главных отрицательных итогов года представитель профсоюзов считает пенсионную реформу. По новому закону при выходе на досрочную пенсию для медицинских работников предусмотрена пятилетняя отсрочка. ЦК профсоюза намерен добиваться отмены закона через поддержку исков медицинских работников в Конституционный суд. «Мы поддержим медицинских работников, достигших пенсионного возраста, которые будут обращаться в суды. Я понимаю, что суды станут руководствоваться действующим законодательством и отказывать в реализации права на досрочные пенсии. По мере продвижения дела по судебным инстанциям через подачу апелляций иски будут поданы уже в Конституционный суд. И уже там мы сможем поддержать новые принципы требования к оформлению досрочной пенсии как антиконституционные, так как Конституция РФ говорит, что принимаемое законодательство не может ущемлять ранее действующие права. Но это путь не быстрый, потребуется минимум год для того, чтобы иск о праве медицинских работников на досрочную пенсию дошел до Конституционного суда», – уточнил Геннадий Щербаков.
Лекарства – на бочку!
Президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский отмечает, что год был очень сложным с точки зрения организации лекарственного обеспечения. «Децентрализация системы, отсутствие единого знаменателя как задачи по лекобеспечению, увеличение расходов на зарплаты врачам (что необходимо, конечно, хотя исполнено плохо) приводит к тому, что каждое ведомство обеспечивает только свой интерес. В результате в борьбе между чиновником и пациентом обычно одерживают верх бюрократические препоны, – сетует он. – Поэтому в этом году мы представили в правительство собственную инициативу по принятию отдельного законопроекта «О лекарственном обеспечении граждан в Российской Федерации», в котором говорится о создании системы обеспечения бесплатными лекарствами всех амбулаторных пациентов, а не только льготников. Наше предложение: рассмотреть централизацию закупок (федерализацию) препаратов и отменить как антиконституционную норму о монетизации льгот (нельзя монетизировать право на медицинскую помощь), что позволило бы дать препараты всему населению. Вместо этого мы опять слышим, что Минздрав собирается всего лишь устранить дублирование льгот, но останется еще ряд других условий-барьеров. Ответ, полученный из Администрации Президента, пока очень аморфный – ни да, ни нет».
Из светлых моментов года Александр Саверский выделил расширение Перечня ЖНВЛП – в 2018 г. в него добавилось 60 препаратов, а в 2019 г. еще 38. «Вот только стандарты не пересматривались уже шесть лет, и сейчас начнется неразбериха со статусом и обеспеченностью клинических рекомендаций. Поэтому, хотя перечень увеличивается, из-за отсутствия новых препаратов в стандартах врачи их все равно не назначают, – указывает он. – Кроме того, из-за выбранной стратегии регулирования обращения лекарственных препаратов некоторые лекарства из-за отзыва регистрации цены могут стать недоступны для пациентов. Надеемся, что следующий год будет более позитивным, потому что система оказалась в тупике, и мне кажется, это осознают все».
СМО – не повод для дискуссий
Вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов главным достижением года в сфере медицинского страхования считает заработавший институт страховых представителей третьего уровня: «Мы можем, наконец, говорить о едином подходе, реализуемом или уже практически реализованном для сопровождения граждан в системе ОМС по методике, единой для всей страны. Даже Всероссийский союз пациентов на последних мероприятиях подтвердил эффективность этой работы и отметил, что страховщики становятся ближе к гражданам. Надеюсь, люди начнут пользоваться своими правами активней, а мы (страховые организации), соответственно, будем выступать их помощниками, – пояснил он. – Радует и то, что начинает постепенно меняться отношение человека к своему здоровью».
Страховое сообщество в 2018 г. утвердило перечень стратегических направлений развития отрасли. Одним из приоритетных направлений названо развитие медицинского страхования. Это говорит о значимости вопроса, совпадении интересов руководства страны и ожиданий бизнес-сообщества, готового содействовать реализации задачи по построению пациенториентированной системы здравоохранения, неотъемлемой частью которой должна быть модель ОМС, основанная на классических страховых принципах, уверен Дмитрий Кузнецов.
Он полагает, что исчерпано и обсуждение дальнейшей судьбы страховых медицинских организаций (СМО). «Президент ясно обозначил: дальнейшей дискуссии на эту тему быть не должно. Безусловно, популистские критические замечания будут появляться. Многие проблемы, которые мы сейчас имеем в регионах, пытаются свалить на СМО. Но мы прекрасно понимаем, что никакой связи страховой медицины с недостаточной квалификацией медицинских работников, а также с поздно проведенным тендером на закупку медикаментов в регионе нет. Кстати, критики забывают и факт роста числа обращений в страховые компании – за последние два года оно выросло в 13 раз. Наверное, если бы люди совсем не верили страховщикам, они бы не обращались к ним столь активно».
Дмитрий Кузнецов обратил также внимание на негативный тренд увеличения количества случаев, по которым деятельность медработников стала привлекать внимание правоохранительных органов. «На мой взгляд, все идет к тому, чтобы расширить на законодательном уровне применение страховых инструментов в процессе оказания медицинской помощи. Финансовая защита врача, неумышленно допустившего ошибку, требует наличия проработанной методики экспертизы страховых случаев и, безусловно, приобретения врачом статуса субъекта права. Движение в сторону системы, гарантирующей гражданину страховую защиту в случае развития заболевания и получения медицинской помощи, а медику – в случае развития проблем при ее оказании, практически безальтернативно», – резюмировал он.
Один в поле не воин
Исполнительный директор Национальной ассоциации медицинских организаций Сергей Мисюлин признается, что для бизнеса год был сложным. «Верховный суд РФ признал обязательным требование о наличии необходимого для реанимации оборудования в клиниках пластической хирургии. Мы расцениваем это как передел рынка в интересах узкой группы лиц. При этом Минздрав до сих пор не разработал необходимых лицензионных требований к 150 видам работ и услуг. Только вмешательство ФАС и решение арбитражного суда заставило ведомство приступить к данному процессу», – отмечает он.
Представитель Союза объединений частных клиник видит в существующей сегодня системе здравоохранения больше минусов, чем плюсов: медицинское сообщество продолжает терять кадры, первичное звено разрушено, деградирует медобразование. «Одобрен законопроект, обязывающий врачей с 2022 г. лечить людей в соответствии с клиническими рекомендациями. Во всем мире рекомендации – это рекомендации, а не закон для обязательного исполнения, медициной управляют профессиональные врачебные сообщества, и врачи имеют лицензии, как допуск к работе. У нас же это доставшиеся от СССР научно-практические общества, деятельность которых определяет Минздрав, а медицина находится в руках чиновников, которые не знают, что такое пациент. Профессиональных сообществ, у которых есть законом закрепленные права, по-прежнему нет, но тяга к консолидации и развитию саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг имеется, – говорит Сергей Мисюлин. – В 2018 году членами нашей СРО стали еще 20 медицинских организаций. Таким образом, общее число членов достигло 196 в 49 субъектах. Надеюсь, что движение в сторону развития саморегулирования продолжится».
Управляющий Центром медицинского права Алексей Панов также обращает внимание на изменение порядка оказания помощи по профилю пластическая хирургия. «Фактически государство поставило непреодолимый барьер для большинства клиник пластической хирургии в части технической оснащенности и инфраструктуры организации. Неблагоприятные исходы пластических операций, в том числе летальные, различные дефекты, выявленные при проверках Росздравнадзора, показали, что профессиональное сообщество не в силах консолидироваться. Нет «буйного», который бы бросил клич: давайте совместными усилиями обеспечим безопасность пациентов при проведении операций. Хотя недобросовестные действия коллег были очевидны для профессионалов. Поскольку лидеров не нашлось, государство приняло драконовские меры», – считает он. Вывод, на взгляд юриста, прост: врачебному сообществу нужно учиться консолидироваться ради безопасности пациентов. Если оно не сможет это делать само, его ждут ограничительные меры со стороны государства.
И в «цифре» счастье
После выхода в 2017 г. закона о телемедицине, 2018-й прошел под знаком начала масштабной цифровой трансформации, напоминает эксперт цифрового развития здравоохранения Геннадий Орлов. Большинство медорганизаций России перешли рубикон внедрения медицинских информационных систем (МИС), произошло психологическое признание их необходимости для дальнейшего развития медицинской помощи. По данным Минздрава, на сентябрь 2018 г. 89% автоматизированных рабочих мест медицинских работников были подключены к МИС и 79% медорганизаций использовали МИС расширенного уровня в целом по России.
«С этим фактом связано более широкое предоставление пациентам электронных сервисов: кроме развития электронной записи на прием к врачу, во многих регионах населению уже предоставляют результаты исследований и прочие виды медицинских записей, причем эти сервисы начинают массово использоваться. В Санкт-Петербурге уже в августе 2017 г. интернет-запись к врачу превысила запись по телефону. Население начинает активно пользоваться дистанционным доступом к результатам лабораторных исследований из электронной медицинской карты, задавать вопросы по медицинским записям врачей. Сама медицинская помощь начинает предоставляться, как разрешил новый закон, в дистанционной форме. Правда, пока в основном коммерческими компаниями», – отмечает эксперт.
По его словам, по мере того как количество региональных электронных видов взаимодействия и сервисов МИС растет и они усложняются, увеличивается потребность операторов электронного здравоохранения (региональных МИАЦ) в измерении большого количества показателей и выстраивании системы, управляющей развитием информатизации в медорганизациях на базе этих показателей. Такие системы требуют специальной информационной поддержки, обеспечения совместного доступа и МИАЦ, и региональных органов управления, и главных врачей к оперативной управленческой информации по огромному количеству показателей, их агрегации в интегральные индексы решения той или иной задачи. Эти индексы и показатели начинают включаться в эффективные контракты главврачей и медицинских работников и реально влиять на оценку их труда. При основной координирующей роли МИАЦ в регионах будут постепенно выделяться подразделения с функциями регионального оператора электронного здравоохранения. Делаются первые шаги по внедрению систем поддержки принятия врачебных решений, в том числе на базе искусственного интеллекта.
«Таким образом, мы видим начало перехода здравоохранения к новой более экономной парадигме. Например, в Санкт-Петербурге затраты на одну запись к врачу снизились при переходе на интернет-запись в 10 раз по сравнению с записью по телефону. Это позволило в десятки раз снизить количество недозвонившихся до кол-центра. Подключение к ЕГИСЗ и к региональным информационным системам «иных» систем в терминологии закона обеспечит рост количества предоставляемых населению сервисов, еще больше повысит удовлетворенность населения, но одновременно и потребует от медперсонала медицинских организаций более качественной работы»», – предупреждает Геннадий Орлов.
Коммерческий директор ООО «Дистанционная медицина» Наталия Поваренкова называет ключевой новостью года одну из приоритетных задач майского указа президента: внедрение инновационных цифровых технологий, включая дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов. «Его внедрение будет проводиться поэтапно во всех субъектах РФ, включая работу на ограниченном контингенте репрезентативной выборки объектов, что позволит сформировать нормативно-правовую базу и отработать методологию дистанционного наблюдения пациентов до его последующего полномасштабного внедрения. Это реальный инструмент цифровой трансформации сферы здравоохранения и эффективный набор мероприятий для достижения поставленных Минздравом целей, повышения мотивации личной ответственности граждан за состояние своего здоровья», – полагает она.