С 2019 г. существенно меняется структура оказания первичной медико-санитарной помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Об этом сообщила заместитель председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Светлана Кравчук.
Один из основных ключевых показателей эффективности проекта – доля медорганизаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в рамках ОМС, на базе которых будут функционировать каналы обратной связи застрахованных с представителями страховой медицинской организации (СМО) – пост страхового представителя, телефон, терминал.
В 2019 г. подобный канал связи должны иметь 30,7% медицинских организаций первичного звена, в 2020 г. – 47,8%, к 2024 г. – почти 73%. Задача страховых представителей обеспечить возможность россиянам получить немедленную консультацию и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по ОМС.
Следующий важнейший показатель проекта – количество субъектов РФ, на территории которых будут открыты офисы по защите прав застрахованных каждой СМО. В 2019 г. планируется разработать соответствующую нормативную базу, перед страховыми организациями будут поставлены конкретные задачи. И уже в 2020 г. на первом этапе этого проекта подобные офисы будут открыты в 36 регионах России. На страховых представителей третьего уровня, квалифицированных специалистов и экспертов качества медицинской помощи СМО ляжет вся работа с жалобами. Цель подобных офисов – обеспечить досудебный разбор случаев нарушений прав застрахованных. Практическая реализация этого этапа начнется в 2020 г. Показателем эффективности данного нововведения станет доля обоснованных жалоб от их общего числа, урегулированных в досудебном порядке. По данным ФОМС, на данный момент СМО решают в досудебном порядке уже более 50% конфликтных ситуаций, а к 2024 г. этот процент должен составить не менее 77%.
Следующий значимый показатель – информирование застрахованных о профилактических мероприятиях. На страховых представителей и ранее были возложены обязанности по информированию населения о диспансеризации и профосмотрах. Особенность данного показателя в рамках проекта по развитию первичной медико-санитарной помощи – с 2019 г. он будет опережать процент населения, охваченного диспансеризацией. В 2019 г. планируется проинформировать о праве пройти профилактические осмотры 44% взрослого застрахованного населения, в 2020 г. – 48,6%, далее плановые показатели резко возрастают и к 2021 г. информированием должны быть охвачены не менее 66,2%, а к 2024 г.– не менее 95%. Ожидается, что такой подход поможет сформировать ответственное отношение к здоровью у пациентов.
Изменяются и подходы к контрольно-экспертной деятельности СМО. При росте показателей обращений в медорганизации для лечения более чем на 10% будет введен жесткий многоэтапный контроль за причинами, которые вызвали данный всплеск. На территориальные фонды будет возложена обязанность ежемесячного анализа роста заболеваемости и летальных исходов. ТФОМС поручает проведение тематических экспертиз качества медицинской помощи СМО, которые организуют проведение целевых и тематических экспертиз, готовят и направляют в фонд предложения по улучшению качества медицинской помощи. Медорганизации в свою очередь проводят анализ нарушений, которые выявили экспертизы, и направляют в страховые компании план мероприятий по их устранению.
«Важно, что данный контроль осуществляется не только за смертностью в стационарах, но отслеживание идет с поликлинического звена – с момента обращения пациента за медицинской помощью. По сути это экспертиза всех уровней оказания медицинской помощи. И эта работа позволит сформировать не только защиту прав застрахованных, но и создать систему управления качеством медицинской помощи в каждом регионе России», – отметила Светлана Кравчук.