В условиях финансового дефицита в России страховые медорганизации могут перестать быть неприкосновенной «священной коровой». Счетная палата РФ предложила рассмотреть вопрос об исключении компаний, «проевших» за два года 53 млрд рублей, из системы ОМС. По мнению аудиторов СП, в их деятельности отсутствует страховая составляющая как таковая, и без них вполне можно обойтись.
Проверка Счетной Палаты
Счетная палата РФ (СП) предложила федеральным властям рассмотреть вопрос об исключении страховых компаний из системы ОМС. В качестве обоснования своей позиции главный орган финансового контроля страны представил отчет о проверке «целевого и эффективного использования» средств ОМС двумя крупнейшими страховыми медорганизациями за два последних года.
Как выяснили аудиторы СП, страховщики «не сопровождают пациентов на этапах оказания медпомощи» (не контролируют лечение, не оценивают условия пребывания в больницах), не занимаются защитой прав застрахованных и решают исключительно задачи получения прибыли. Проверяя и штрафуя медучреждения, страховщики не сообщают пациентам о выявленных нарушениях в их лечении и не принимают никаких мер для исправления последствий этих нарушений. «Защитой прав застрахованных» компании занимаются в лучшем случае на основании их личных обращений.
В итоге, компанией «РОСНО-МС», в которой застраховано 17 млн россиян, «меры реагирования» были приняты только по жалобам 6 тыс. человек, компанией «МАКС-М», полисы которой выданы 18 млн граждан – всего 4 тысяч.
Кроме того, по словам аудитора СП Александра Филипенко, около 25% всех собственных средств страховых компаний составляют штрафы ЛПУ, наложенные, в том числе, на основании экспертизы качества медпомощи. При этом, к самой экспертизе возникло много вопросов. Филипенко привел примеры наложения санкций за «несоответствие стандартам медпомощи» в отношении случаев лечения по заболеваниям, по которым стандарты и клинические рекомендации еще даже не утверждены. (На сегодняшний день стандартами охвачено около 36% всех заболеваний, а клинические рекомендации Минздрав еще не опубликовал).
По словам аудитора, чистая прибыль, полученная «в основном за счет ограничения расходов страховых компаний» составила в 2014 году у ОАО «РОСНО-МС» 241,7 млн рублей, а у ЗАО «МАКС-М» – 891,1 млн рублей. Часть прибыли «МАКС-М» была выплачена акционерам компании в виде дивидендов, часть пошла на создание частных медучреждений в регионах. Причем с этими клиниками заключались договора на оплату по ОМС объемов медпомощи, «не требующих значительных трудозатрат». Так, в Белгородской области частники получали госзаказ в основном на профилактические мероприятия, а лечением больных занимались муниципальные ЛПУ. Филипенко особо подчеркнул, что представитель ЗАО «МАКС-М» входит в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС Белгородской области, распределяющей эти объемы.
При этом, в управления средствами ОМС страховщики преуспели куда меньше, чем в зарабатывании прибыли. Так, по словам аудитора, региональные комиссии по разработке территориальных программ ОМС неоднократно в течение года изменяли стоимость тарифов на оплату медпомощи, что привело к увеличению расходов средств ОМС. К примеру, Саратовская область 11 декабря 2014 года в несколько раз увеличила тариф на оплату медпомощи, а на следующий день снизила стоимость тарифа в 4 раза, материалы по этим фактам направлены в Генпрокуратуру, рассказал Филипенко.
Результатом проверки стал вывод о том, что в нынешней экономической ситуации следует рассмотреть вопрос о законодательном изменении «роли страховых медорганизаций и их финансового обеспечения, с возможностью на основе анализа их последующего исключения из участников ОМС».
Планово-финансовый отдел
Копья вокруг системы ОМС и роли в ней частных страховых компаний ломаются уже много лет. По словам главы Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинскому образованию Гузель Улумбековой, функции ФФОМСа может выполнять планово-финансовый отдел при самом Минздраве. «Многочисленные частные страховые компании на пути движения денег от территориальных фондов ОМС до медорганизаций – лишнее звено, усложняющее администрирование общественными денежными ресурсами», – считает эксперт.
Проблемы ОМС бурно обсуждались на последнем съезде Национальной медицинской палаты (НМП), участники которого пришли к выводу о том, что в нынешней тяжелой ситуации реформирование системы ОМС позволило бы сэкономить средства. А функцию страховых компаний, роль которых никому не понятна, свободно могли бы выполнять территориальные фонды ОМС, превращенные в филиалы федерального фонда. Кроме того, НМП предложила разработать систему страхования ответственности медработников, а для разбора страховых случаев привлекать независимых экспертов.
По словам главного научного сотрудника НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГУ им. И.М. Сеченова Натальи Кравченко, страховая медицина так и не заработала в России потому, что «конкурентная рисковая модель» ОМС, работающая в странах, исторически ориентирующихся на систему социального страхования Бисмарка, абсолютно не подходит для России. Бюджетная модель, по мнению Кравченко, обходится дешевле страховой (примерно на 15-20%) и позволит обеспечить высокую эффективность при любом уровне развития страны.
Система сдержек и противовесов
Противники исключения страховых компаний из системы ОМС исходят из того, что одна эта мера еще не означает возврата к отличавшейся своим планированием и нормированием советской системе здравоохранения Семашко. А лишь приведет к ликвидации пусть и слабой системы сдержек и противовесов в сфере здравоохранения.
По мнению сопредседателя Комитета по независимой медицинской экспертизе НМП Алексея Старченко, передача контроля за качеством медпомощи от независимых экспертов чиновникам приведет к росту коррупции и масштабов хищений бюджетных средств. А также к валу судебных исков от пациентов, лишившихся возможности защиты своих прав в досудебном порядке.
«Страховая компания не нужна главным врачам, потому что у них все хорошо всегда, а вот пациентам и простым врачам она нужна, – считает Старченко. – Страховые компании, проводя экспертизы, осуществляют обратную связь в виде контроля качества. Сегодня в государстве нет текущего контроля. Росздравнадзор проводит проверки раз в три года, Роспотребнадзор в большей степени занимается санитарно-эпидемиологическим и потребительским контролем. Судебно-медицинская экспертиза, которая подчиняется главному врачу – что она может написать для пациента? Она напишет то, что скажет министр регионального здравоохранения. Получается, что сегодня единственная независимая организация в системе контроля качества медицинской помощи – это страховая компания. И сейчас вопрос стоит о совершенствовании системы, но, ни в коем случае, ни об ее уничтожении».