В рейтинге эффективности систем здравоохранения, составленном Bloomberg, Россия оказалась на последнем месте. Впрочем, и сами россияне, мягко говоря, не в восторге от качества и доступности отечественного здравоохранения. «Тройка с минусом» — вот оценка работе российской медицины. Вряд ли в ближайшее время ситуация улучшится: правительство уменьшает отчисления на здравоохранение, ежегодные расходы сокращаются. В общем, дорогие россияне, считайте, что живете в какой-нибудь из латиноамериканских или развивающихся стран Азии, где уровень финансирования идет вразрез с жизненно важными эквивалентами расходов на здравоохранение. Разве секрет, что сегодня пациенты приходят в больницу со своим флакончиком зеленки, перевязочным материалом, не говоря о жизненно важных лекарствах, которые им обязано предоставить, заметьте, бесплатно, лечебное учреждение. Наша медицина вступила в эпоху «великой оптимизации», когда койки оптимизируются, врачей сокращают. В результате — в 17,5 тысячах населенных пунктах на территории России вообще нет медицинской инфраструктуры. Директор ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения Москвы Давид Мелик-Гусейнов как-то заявил, что даже минимальные стандарты в сфере здравоохранения недофинансированы в 4,5 раза.
Даже Российский онкологический научный центр им. Блохина, по мнению главы учреждения Михаила Давыдова, финансируется лишь на треть своих потребностей. Тут уж плакат «Рак – не приговор, а диагноз» не вселяет надежд: диагноз-то требует дорогостоящих препаратов, процедур. А денег нет, как уже нет сил держаться.
— Результаты, полученные РАНХиГС при опросе медиков, совпадают с итогом опроса, который мы проводили в конце 2016 года среди пациентов, — говорит президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский. — Как и медики, 66% наших респондентов считают, что ситуация в здравоохранении за последние пять лет ухудшилась. Службу скорой помощи пациенты по десятибалльной шкале оценили в пять баллов, стационарную помощь — в четыре, амбулаторную — в три.
«СП»: — Опросы – вещь неплохая, но как при таком раскладе защитить интересы пациента?
— Шесть лет назад мы создали методологию защиты прав пациентов в России, которой до этого не было. Там есть алгоритмы, последовательность действий пациентов, документы. Но этого недостаточно: вот уже который год мы призываем к созданию института уполномоченного по правам пациентов Российской Федерации. То есть, по идее, на нашем месте должна появиться государственная структура. Ведь несправедливо, когда человек пострадал от государственной системы и должен обращаться в какие-то организации против этой системы, платить деньги адвокатам. Нет здравоохранной прокуратуры, специализированного отдела в Следственном комитете. Отсюда весь этот хаос, который мы сейчас пожинаем, он оттого, что нет специальной структуры в государстве, которая занимается вопросами прав пациентов. Казалось бы, есть структура, она существует 10 лет – Росздравнадзор, но она занимается лекарствами, какими-то таблетками, промерами контроля качества менеджера, но к защите прав пациентов это не имеет никакого отношения.
Охрану здоровья слили на рынок
Если уж мы начали говорить о проблемах здравоохранения, сказали что она больна… На самом деле ситуация системно выглядит следующим образом: есть три подхода, три модели, которые паразитируют друг на друге. Не конкурируют, а паразитируют друг на друге. Государственная система здравоохранения у нас полезла на поле платных услуг, лечит за деньги, что по Конституции недопустимо. Есть прямой запрет на взимание денег с граждан. Но, тем не менее, это происходит. Второе. Частники полезли в ОМС, которая как раз была создана для этих самых государственных муниципальных учреждений. Но вдруг там оказывается частный капитал со своими интересами, совсем другой структурой и экономикой. Страховая компания у нас в ОМС страховой не является, потому что не несет страхового риска. Если мы их не разведем по углам, то система будет продолжать разрушаться. И туда, сколько ни дай — все мало. Потому что там тариф ОМС уходит к кому-то куда-то на сторону, значит, платные услуги оказываются тем, кто уже все за все заплатил. Товарищи, пожалуйста, выполняйте Конституцию. И не надо мне программу госгарантий, которые появляются в 323-м законе, противопоставлять Конституции. Она, наоборот, должна быть во исполнение Конституции, а вы мне говорите: извините, то, что входит в госпрограмму — то бесплатно, а то, что сверх – платно. Позвольте, что значит «сверх медицинской помощи»? Дополнительно вылечить аппендицит и пневмонию? Что это за игры, за мошенничество на государственном уровне? И вот вокруг этого всё и происходит. Приходите к врачу: хочешь таблетку, которая лечит, а не калечит, плати. Плати за все. То есть, идет выдавливание людей из бесплатного сектора в платный. Рост платных услуг, по данным Счетной палаты, — 25% в год. Это – взрыв!
Я до всех эту информацию довел, но у меня нет понимания, есть ли она у президента. В организации здравоохранения есть ключевой вопрос, который определяет весь вектор развития системы. Этот вопрос звучит так: «Кто заплатит за больного?» И высшим этапом здесь является, когда государство берет на себя не просто функцию платить, но, чтобы не зависеть от каких-нибудь внешних структур, создает свою собственную систему здравоохранения. Понимаете, потому что зачем я буду зависеть от частников? Советский Союз имел высшую эволюционную степень развития этого социального блага. А мы раз сейчас такие умные, давайте платить за себя сами.
«СП»: — И тогда диктор по телевидению говорит: «Дорогие телезрители! Оленька А. тяжело больна, ее нужно отправить в Германию или в Израиль. Помогите.
— Это же жуткое безобразие! Государство свои функции пытается подменить функциями каких-то социальных организаций, которые никогда не смогут выполнить государственной функции. Потому, во-первых, что они не обязаны эти функции выполнять. Государство-то должно, а общественные организации на самом деле никому ничего не должны. Я не против частного капитала, но у каждого должна быть своя функция. Почему охрану здоровья в России решили «слить» на рынок? Здоровье — бесценно. В прямом смысле. В экономике у вас находится товар, который не имеет цены. Когда вы здоровье делаете товаром, то попадаете в чудовищную ловушку. Потому что потребитель думает, что он платит за здоровье, а исполнитель считает, что он продает вам процесс, услугу оказывает. Т.е. не результат он вам продает, а за удовольствие посидеть в кресле стоматолога вы платите деньги. Но это же бред. Но в этом бреду любые ресурсы уходят в песок.
Я как-то спросил у бывшего министра, легко ли вернуть советскую модель здравоохранения? Говорит – только пыль с нормативно-правовых актов стряхнуть. Движение в сторону рынка, не только здравоохранения, но, вообще, сферы социальной помощи, меня сильно пугает. Здоровье — это центр экономики, соответственно, и центр всего инвестиционного процесса. Но пока этого никто не считает. Мы привыкли к тому, что медицинская помощь — это когда человеку надо помогать, когда у него уже болезнь. А что такое охрана здоровья? Это — не допустить ухудшения состояния здоровья. А почему мы не ставим себе задачи улучшения состояния здоровья населения.
Таблетка включена в страховку
«СП»: — Почему государство экономит на финансировании стационарной медицинской помощи?
— Потому что оно не считает этого самого инвестиционного эффекта. У нас перечень жизненно необходимых лекарств платный. Это — чудовищный цинизм с точки зрения государства. У нас государство регулирует цены на жизнь, буквально. То есть, сегодня ваша жизнь в таблетках стоит 500 руб., завтра 2000 , послезавтра 5 копеек – не важно. Это — реальный барьер для жизни. У нас по опросам 80% людей считают, что лекарства недоступны. Так что вы хотите? Если вовремя вы таблетку не дали, что вы хотите?
А они ведь в страховку включены. С правовой точки зрения государство об этом не знало до того момента, когда два года назад мы об этом не сказали.
«СП»: — Вы и нашим читателям эту тайну открыли…
— Всё очень просто. Мы создали по этому поводу правовую платформу «Право на лекарство», есть сайт лекправо.ру, где можно все посмотреть. Если вы откроете, как формируются стандарты, 37-ю статью 323 закона, увидите, что в его структуру входят лекарства. Более того, если откроете сам стандарт, в частности, первичной медико-санитарной помощи, то есть амбулаторное, то вы увидите, что там есть лекарства. Дальше открываете Закон об обязательном медицинском страховании — 326-й. Там тариф ОМС формируется на основании стандарта. В структуру тарифа там входит лекарство. Более того, если в стандарт оно не входит, но есть решение врачебной комиссии, по которому вас обязаны обеспечить любым, даже не зарегистрированным в России, лекарственным препаратом.
«СП»: — Что нужно сделать пациентам, чтобы это получить?
— Надо написать сначала заявление главному врачу, а потом, если право будет нарушено, то – прокурору. Потому что защитой прав у нас занимаются правоохранительные органы.
«СП»: — А почему введение ОМС усугубило проблемы здравоохранения? Вторгся частный интерес?
— Да, в огромной степени. Потому что, обратите внимание, страховые компании являются частными организациями и заинтересованы в сокращении расходов на здравоохранение. Действия экспертов страховых компаний направлены против интересов пациентов, системы здравоохранения. Это одна из важнейших причин, почему всё разваливается. Дальше это, соответственно, разделение финансирования на бюджетное и ОМС. И до сих пор никто не понимает, сколько в здравоохранении денег потому, что вы одну услугу можете продать в несколько источников одновременно: в ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь), ОМС, социальное страхование, инвалидность и реабилитация. Это всё куча карманов. Все пересекаются, и ничего не понятно. Я считаю, что главной проблемой системы здравоохранения является ошибочное представление правительства, что она — сфера услуг и рыночного регулирования.
За ретивость можно и кресла главврача лишиться
«СП»: — Сейчас много разговоров вокруг 62 онкологической больницы. Не могли бы изложить свое видение конфликта?
— Об истинных причинах конфликта пока не знаем, потому что взаимные обвинения сыплются с обеих сторон. Осенью прошлого года главный врач больницы — одной из лучших в России — был уволен. Точнее, департамент здравоохранения не продлил контракт. Формальным поводом послужило нежелание главного врача возвращать статус автономного учреждения, которое дает намного больше свободы лечебному учреждению, в статус бюджетной организации, которая в значительной степени больше зависима от департамента здравоохранения. В ответ главный врач больницы господин Махсон обвинил департамент здравоохранения, и конкретно господина Печатникова, вице-мэра Москвы, в том, что он своими решениями привел к тому, что цены на закупаемые онкологические лекарства, а это большие деньги, превышают в несколько раз те, по которым сама больница, будучи автономным учреждением, могла их покупать. Сейчас идут проверки. Господин Махсон обратился даже в ФСБ. Для меня это было неожиданным, потому что выше прокуратуры я в своих фантазиях пока не поднимался. Поэтому я не знаю, какой будет обратная связь. Мое отношение к ситуации не очень простое. Обо всем можно было бы договориться. Там есть какая-то пружина, которая нам неизвестна. Я думаю, она либо материальная, либо какая-то межличностная.
А вот что касается автономных учреждений, считаю, что здравоохранение — это армия, которая находится на содержании у государства. Это, что мы с вами как раз видим. То есть, у меня такое сложное отношение, потому что я считаю, Махсон говорит правильные вещи, но я против автономии учреждений, потому что она приводит ко всему тому, что, то есть сейчас. Зачем нам с вами эти конфликты? То, что там не урегулированы проблемы госзакупок до такой степени, что чиновники умудряются покупать лекарства в несколько раз дороже, чем могла само учреждение. Это другая проблема. Ее как раз надо решать. Что же там такое творится такое, что покупается оптом для всего города, и формированием цен и ФАС этим занимается и достаточно успешно, они молодцы. Но не надо ставить один вопрос в зависимость от другого.
А вот еще пример — Смоленский онкологический диспансер. Две ситуации одновременно. В декабре главный врач Смоленского онкологического диспансера — крупнейшего учреждения в Смоленске — тоже был уволен, при очень похожих обстоятельствах. Но только там другая совсем история. Там в течение нескольких лет территориальный фонд ОМС и местные власти составляли тарифное соглашение так… Я боюсь, что эта история гораздо больше имеет интерес, потому что может быть характерной для России, в отличие от истории 62 больницы. Хотя и там элементы этого могут быть. Так вот, онкодиспансер покупал лекарства за счет своих средств, думая, что ему вот-вот заплатят в рамках тарифного соглашения. А ему три года не платят. То есть, он лекарства покупал из своих откуда-то заработанных денег. То есть, дали скальпель, и крутись, как хочешь. И он, как мог, крутился, но, в конечном счете, у него возник долг в 200 миллионов, и он сказал: ребята, брейк, я больше не могу. Его за это уволили. Классно! То есть, сами создали проблему. Я на той неделе получил письмо из Счетной палаты — они мне пересылают письма ФОМСа – что, да, мы выявляли в прошлом году кучу нарушений, и они не исправлены. Мы даже к губернатору обратились, но тот всё равно ничего не предпринимает. И вот эта ситуация намного опасней, потому что ФОМС перестал покупать лекарства для пациентов вообще.
Средств нет, говорят они… Но, извините, вы нарушаете закон. Понимаете, нельзя мешать право и экономику. Мне, вообще, всё равно, почему вы не покупаете. Мне, вообще, параллельно, есть у вас деньги или нет. Судьи и прокуроры говорят — у нас даже на сайте есть решение — экономические доводы имеют неправовую природу, и поэтому суд не имеет права ими руководствоваться при принятии решений. Всё понятно. Поэтому пациентам рекомендую: слышите эти разговоры, что денег нет, вас всё равно в бюджет никто не пустит, чтобы проверить, есть у них деньги или нет денег. У вас есть право — добиваться своей правоты. Иначе мы тогда оставим это государство, которое с нами торгуется на каждом шагу, нашим детям, чтобы потом с ними торговаться в критической ситуации, оказывать помощь или нет.