В действующей модели обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации являются важным участником. Это еще раз подчеркнул в своем комментарии
директор Департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава России Олег Салагай.
В числе их функций – защита прав застрахованных лиц, включая проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц и защита их прав и законных интересов.
За 2014-2015 гг. страховыми медицинскими организациями рассмотрено 62,5 млн обращений граждан, 70 тыс. жалоб. По итогам 2015 г. специалистами страховых медицинских организаций проведен медико-экономический контроль 896 млн счетов, предъявленных к оплате. По результатам медико-экономического контроля выявлено более 42,6 млн счетов (4,8% от общего числа предъявленных счетов), содержащих 52,6 млн нарушений. Это позволило сохранить в системе обязательного медицинского страхования средства, которые в противном случае были бы необоснованно перечислены медицинским организациям (например, за приписки): в 2015 г. сумма, не подлежавшая оплате медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения (с учетом штрафных санкций), составила более 72,1 млрд руб., в 2014 г. – 69 млрд руб.
В целях индивидуального информирования населения о правах на получение бесплатной медицинской помощи осуществлено более 200 тыс. публичных выступлений в коллективах граждан, выпущено около 140 млн экземпляров раздаточного материалов (памяток, листовок, брошюр). В 78 субъектах РФ около 3 тыс. представителей страховых организаций защищают права застрахованных непосредственно в медицинских организациях участвующих в реализации территориальных программ ОМС.
При этом на выполнение функций страховым медицинским организациям в соответствии с договорами направлено в 2013 г. — 12,7 млрд руб., в 2014 г. – 13,8, в 2015 г. – 15,1 или (1,09%, 1,05%, 1% от суммы средств, направленных на оплату медицинской помощи).
Вместе с тем, очевидно, что функционал страховых медицинских организаций на настоящий момент нуждается в оптимизации. Главным элементом такой оптимизации должна стать пациентоориентированность – повышение роли страховщиков в защите прав и законных интересов получателей медицинской помощи.
Это предполагает постоянное ведение своих застрахованных лиц, включая их консультирование по вопросам оказания медицинской помощи, напоминание о праве выбора медицинской организации и врача 1 раз в год, информирование о необходимости прохождение диспансеризации, ее целях и задачах, контроль ее прохождения, организация госпитализации застрахованного лица с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.
Для обеспечения данных функций проводится работа по формированию института страховых представителей, проведены первые циклы обучения этих специалистов.
Усиливаются также требования к экспертизе качества медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями путем повышения уровня квалификации экспертов качества, обеспечения преемственности между уровнями и видами медицинской помощи, контроля и организации медицинской помощи в целях соблюдения предельных сроков ее оказания.
Все это должно позволить повысить роль страховых компаний в обеспечении застрахованных качественной и доступной медицинской помощью.